KLINISCHE AUFZEICHNUNG: MERKMALE, KOMPONENTEN, BEDEUTUNG, BEISPIEL - MEDIZIN - 2025

Die klinische Aufzeichnung ist ein rechtliches und vertrauliches Dokument, in dem die Daten eines Patienten aufgezeichnet werden, Daten, die zur Diagnosestellung, zur Verschreibung einer medizinischen Behandlung und zur Planung der Pflege erforderlich sind.

In einigen Gesundheitszentren und je nach Land wird die Krankenakte als gleichwertig mit der Krankenakte des Patienten angesehen. Wenn sie als unterschiedlich angesehen werden, enthält die Datei die Krankengeschichte.

Die ordnungsgemäße Verwaltung der in dieser Akte enthaltenen Informationen bietet dem Patienten, den an der Patientenversorgung beteiligten Angehörigen der Gesundheitsberufe und der Einrichtung Rechtsschutz. Es ist sehr nützlich, Lehrprogramme zu unterstützen, unter anderem für klinische und statistische Studien.

Die klinische Aufzeichnung ist die Vorgeschichte des Gesundheitszustands eines Patienten. Es handelt sich um ein schriftliches Instrument, das Antezedenzien, paraklinische Untersuchungen, Labortests, Diagnosen, Prognosen, Behandlungen und Reaktionen des Patienten auf diese Behandlungen enthält.

Darin werden die notwendigen Daten für das Gesundheitsteam aufgezeichnet. Es enthält alle Fortschrittsberichte, die Konsultationen, die Referenzen, die Episoden von Krankenhausaufenthalten, Operationen usw., dh es enthält eine chronologische Aufzeichnung des Gesundheitszustands des Patienten.

Die klinische Akte wird im Allgemeinen geöffnet, wenn der Patient zu einer öffentlichen oder privaten medizinischen Einrichtung geht, um eine medizinische Behandlung anzufordern. In einigen Ländern mit öffentlichen Gesundheitsdiensten sind Vorschriften für die Aufzeichnung und Organisation von Krankenakten festgelegt.

In einigen Gesundheitseinrichtungen wird für ambulante Konsultationen die Krankenakte nicht am Tag der Konsultation, sondern an den Tagen davor geöffnet, so dass alle personenbezogenen Daten des Patienten und die Anzahl der Patienten abgerufen werden können Identifikation mit der Datei. Derzeit verwenden viele Institutionen digitalisierte Aufzeichnungen.

Merkmale der klinischen Aufzeichnung

Es handelt sich um ein vertrauliches Dokument. Die darin enthaltenen Informationen müssen nach eigenem Ermessen und in Übereinstimmung mit den Codes der medizinischen Deontologie behandelt werden. Die Krankenakte gehört der Einrichtung oder dem Leistungserbringer. Der Patient hat jedoch Rechte an den Informationen zum Schutz seiner Gesundheit.

Alle medizinischen Unterlagen müssen genaue Informationen zur Patientenidentifikation enthalten. Alle Notizblätter oder Berichte in der Akte müssen mit dem Namen des Patienten, dem Datum und der Uhrzeit jedes Eingriffs sowie dem vollständigen Namen und dem Autogramm oder der digitalen Signatur der Person, die ihn erstellt, gekennzeichnet sein.

Es muss eine echte Widerspiegelung des Krankheitsverlaufs des Patienten sein und seine Daten können nicht verändert oder verfälscht werden. Die Sprache muss präzise und technisch sein und darf nach Möglichkeit keine Abkürzungen oder Akronyme enthalten. Sie muss eine lesbare Handschrift ohne Änderungen oder Löschungen aufweisen und in gutem Zustand sein.

In bestimmten Ländern gibt es Vorschriften für die Verwaltung klinischer Aufzeichnungen, und öffentliche und private Einrichtungen müssen die klinischen Aufzeichnungen nach der letzten registrierten Konsultation mindestens fünf Jahre lang aufbewahren.

Zusammenfassend können die allgemeinen Merkmale der klinischen Aufzeichnung aufgelistet werden:

- Gut identifiziert.

-Geheim.

-Versicherung (Nur autorisiertes Gesundheitspersonal hat Zugang).

-Verfügbar (zum gewünschten Zeitpunkt).

-Unübertragbar.

-Lesbar.

- Wahrhaftig.

-Muss Genauigkeit und Präzision in seinem Inhalt haben.

- Arbeiten Sie mit technischer Genauigkeit.

-Voll.

-Es muss die Identität eines Arztes oder Gesundheitspersonals enthalten, das an der Patientenversorgung und dem medizinischen Management beteiligt ist. Vollständiger Name, handschriftliche oder digitale Signatur und Berufsausweis.

Komponenten

-Front Sheet: Daten zur Identifizierung des Gesundheitszentrums, einschließlich Typ, Name und Adresse. Name, Geschlecht, Alter und Adresse des Patientenzimmers sowie andere Daten, die möglicherweise erforderlich sind, insbesondere diejenigen, die aufgrund der Gesundheitsvorschriften erforderlich sind.

-Vollständige Anamnese.

-Notizen der Evolution.

-Labor- und Kabinettsergebnisse.

-Meldebescheinigung.

- Im Falle eines Krankenhausaufenthaltes: Aufnahme-, Fortschritts- und Entlassungsnotiz, erste Notfallnotiz, wenn der Patient vom Rettungsdienst aufgenommen wurde, Beobachtungsnotizen, präoperative Notizen und postoperative Notizen, falls dies der Fall ist Fall.

-Referenznotiz und / oder Übertragung.

-Interkonsultationen und Referenzen.

-Soziale Arbeitsblätter.

Sonstige Unterlagen: Einverständniserklärung. Pflegeblatt. Blatt mit medizinischen Indikationen.

Krankengeschichte

Die Krankengeschichte muss vom behandelnden Arzt ausgefüllt werden und besteht aus:

-Interrogation: Personalausweis, Familienanamnese und Erbkrankheiten, persönliche pathologische Anamnese (einschließlich Sucht, falls vorhanden) und nicht pathologische Krankheit oder aktuelle Krankheit (einschließlich Rauchen, Alkoholkonsum und andere) und Befragung durch Geräte und Systeme körperlich.

-Physikalische Erforschung. Sie müssen mindestens: Gewohnheiten (Sport, Bewegungsmangel usw.), Vitalfunktionen (Puls, Körpertemperatur, Blutdruck, Herzfrequenz und Atemfrequenz), Daten von Kopf, Hals, Brust, Bauch, Gliedmaßen haben (oben und unten) und Genitalien.

-Ergebnisse früherer und aktueller Studien.

- Zuvor verwendete Behandlungen oder Therapien und deren Ergebnisse.

-Diagnostik.

-Behandlung und medizinische Indikationen; im Falle von Arzneimitteln mindestens: Dosis, Weg und Periodizität.

-Notizen zur Evolution, die von dem zuständigen Arzt bei jeder ambulanten Konsultation verfasst werden müssen.

Bedeutung

Die klinische Aufzeichnung ist das Dokument, das als Ergebnis des Arzt-Patienten-Interviews erstellt wurde, sowie das Protokoll jedes Krankenhauspatienten. In jeder Datei werden die bestellten klinischen Daten jedes im Krankenhaus eintreffenden klinischen Falls oder jedes Patienten, der ein Büro betritt, gespeichert. Es ist die Basis für Unterstützung, Lehre und Forschung in der Medizin.

Es ist nicht nur eine andere Rolle in der institutionellen Bürokratie oder ein bloßes Verwaltungsverfahren, die Bedeutung der Krankenakte geht über die Beziehung zwischen Arzt und Patient hinaus. Für den Patienten bedeutet eine Akte Vertrauen, es bedeutet auch, dass ihm Aufmerksamkeit geschenkt wird.

Für den behandelnden Arzt ist es die Datenbank, die Elemente für Diagnose und Behandlung bereitstellt, Daten für Studienprogramme, Forschung oder Behandlung für bestimmte Fälle enthält.

Für den ausgebildeten Arzt ist die klinische Aufzeichnung sein wertvolles Lerninstrument. In klinischen Sitzungen ist die Aufzeichnung die grundlegende Achse, die Theorie und Praxis in Beziehung setzt

Für die Krankenschwester ist die klinische Aufzeichnung ein Instrument der Kommunikation mit den behandelnden Ärzten. Sie enthält die Beobachtungen und Ergebnisse der kontinuierlichen Überwachung, die normalerweise für das therapeutische Management entscheidend sind.

Es ist die Datenbank für die klinische Forschung und ermöglicht unter anderem die Berechnung von Morbiditäts- und Mortalitätsdaten sowie die Implementierung epidemiologischer Überwachungs- und Gesundheitserziehungssysteme.

Wenn die klinische Aufzeichnung elektronisch ist, ergeben sich mehrere Vorteile, wie z. B. Speicherplatz. Die Informationen sind sofort verfügbar, sowohl für den behandelnden Arzt als auch für die Konsultation von autorisiertem Personal. Darüber hinaus können Bestellungen für Apotheken-, Labor- und medizinische Untersuchungen sofort in den miteinander verbundenen Systemen erteilt werden.

Beispiel einer klinischen Aufzeichnung

Nachfolgend finden Sie ein Beispiel für ein Format eines Teils einer elektronischen Patientenakte, die von der Firma «Handy Patients Enterprise» entwickelt wurde und schweizerischen Ursprungs ist und in vielen europäischen und amerikanischen Ländern implementiert wurde.

Beispiel einer elektronischen Patientenakte (Quelle: via Wikimedia Commons)

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