SENTINEL-EREIGNIS: MERKMALE UND BEISPIELE - MEDIZIN - 2025

Ein Sentinel-Ereignis ist eine unerwartete Situation, die nicht mit dem natürlichen Krankheitsverlauf zusammenhängt und die körperliche Unversehrtheit, Gesundheit und sogar das Leben des Patienten gefährdet. Sentinel-Ereignisse hängen im Allgemeinen mit der Leistung des Gesundheitspersonals zusammen.

Diese Ereignisse sind in den meisten Fällen mit Fehlern von Menschen oder Geräten während des Gesundheitsprozesses verbunden. Die korrekte Identifizierung von Sentinel-Ereignissen ist wichtig, da die meisten von ihnen durch die Implementierung korrekter Aktionsprotokolle vermieden werden können. Das Ziel ist, dass sich Ihre Rate Null nähert.

Checkliste zur Verhinderung von Sentinel-Ereignissen während der Operation

Sentinel-Veranstaltungen haben ethische und rechtliche Auswirkungen auf das Personal und die Institution. Obwohl die Durchführung aller medizinischen Handlungen in individueller Verantwortung liegt, müssen die Einrichtungen die Sicherheit der Patienten gewährleisten. Dazu setzen sie jeweils Aktionsprotokolle sowie angemessene Überwachungsmaßnahmen um.

Haupteigenschaften

Damit ein unerwünschtes Ereignis als Sentinel-Ereignis betrachtet werden kann, muss es zwei grundlegende Merkmale erfüllen:

- Schäden verursachen oder die Gesundheit oder das Leben des Patienten gefährden.

- im Zusammenhang mit einem Eingriff während des Gesundheitsprozesses stehen, auch wenn es sich nicht um einen medizinischen Eingriff handelt.

In diesem Sinne ist der erste Punkt sehr wichtig, da die Tendenz besteht, Fehler während der Patientenversorgung als Sentinel-Ereignis zu klassifizieren, egal wie unbedeutend, und das ist nicht korrekt.

Erzeugt Schaden oder gefährdet den Patienten

Nehmen Sie den Fall eines Laborassistenten, der eine Blutprobe entnimmt und dies bei der ersten Punktion nicht kann. Daher müssen Sie es noch zweimal versuchen.

Zweifellos verursacht dies Unbehagen für den Patienten, gefährdet jedoch in keinem Fall seine Gesundheit oder sein Leben, so dass es nicht als Sentinel-Ereignis eingestuft werden kann.

Schauen wir uns im Gegenteil den Fall an, in dem einem Patienten 3 Einheiten Heparin verschrieben wurden und stattdessen 3 Einheiten Insulin verabreicht werden, weil die Flaschen verwechselt wurden.

In diesem Fall kann die Verabreichung von Insulin bei einem nicht-diabetischen Patienten eine Hypoglykämie auslösen und zum Tod führen. Daher ist dies ein Sentinel-Ereignis.

Bezogen auf eine Handlung, die zur Pflege der Gesundheit des Patienten durchgeführt wird

Wenn ein Patient zu Hause aus dem Bett fällt und ein bestimmtes Medikament erhält, handelt es sich um ein unerwünschtes Ereignis. Wenn der Sturz jedoch von der Trage beim Bewegen zum Röntgentisch auftritt, handelt es sich um ein Sentinel-Ereignis.

Wie zu sehen ist, war es in beiden Fällen ein Sturz und in keinem der beiden Ereignisse fand selbst eine medizinische Handlung statt (Injektion, Operation, Studie usw.). Im zweiten Fall handelt es sich jedoch um ein Sentinel-Ereignis, da es bei einem Transfer innerhalb einer Gesundheitseinrichtung zur Durchführung einer gesundheitsbezogenen Studie aufgetreten ist.

Da der Sturz die Gesundheit und das Leben des Patienten schädigen kann, erfüllt der zweite Sturz die beiden Bedingungen, um als Sentinel-Ereignis zu gelten.

Unterschied zwischen Sentinel-Ereignis und unerwünschtem Ereignis

Sentinel-Ereignisse zeichnen sich dadurch aus, dass sie im Rahmen einer medizinischen Intervention generiert werden und von den Bedingungen des medizinischen Umfelds und der Leistung des Gesundheitspersonals abhängen.

Andererseits weisen unerwünschte Ereignisse Variablen auf, die mit dem Patienten und seiner Reaktion (biologische Variablen) sowie mit Umweltelementen verbunden sind, die außerhalb der Kontrolle des Gesundheitspersonals liegen.

Die häufigsten Sentinel-Ereignisse

Wie bereits erwähnt, sind Sentinel-Ereignisse mit menschlichem Versagen oder technischem Versagen während der Ausführung einer Handlung verbunden, die direkt oder indirekt mit der Gesundheitsversorgung zusammenhängt.

Während einige Sentinel-Ereignisse als medizinisches Fehlverhalten eingestuft werden können, können andere dies nicht. Aus diesem Grund werden beide Begriffe manchmal verwechselt, wenn sie sich tatsächlich an einem bestimmten Punkt überschneiden, aber sie sind nicht gleich.

Zu den häufigsten Sentinel-Ereignissen gehören:

- Stürze von Patienten.

- Verletzungen durch Fehlfunktionen des Geräts.

- Operationen am falschen Ort.

- Durchführung fehlerhafter Verfahren.

- Verzögerung bei der Durchführung einer Behandlung aufgrund von Umständen.

- Verwirrung bei der Verabreichung eines Arzneimittels.

- Verabreichung von Blutprodukten, die für einen anderen Patienten bestimmt waren.

- Indikation und / oder Verabreichung von kontraindizierten Medikamenten.

Die Liste ist lang und kann noch erweitert werden, um eine breite Palette von medizinischen und paramedizinischen Handlungen abzudecken. Aus diesem Grund ist die Überwachung und Kontrolle von Sentinel-Ereignissen so wichtig.

Ebenso ist die Entwicklung von Protokollen zur Vermeidung menschlicher Fehler und Geräteausfälle von größter Bedeutung. Das Ziel ist, dass Sentinel-Ereignisse nahe Null kommen.

Beispiele

Einige Beispiele für Sentinel-Ereignisse sind:

- Der Patient wurde mit einem losen Blatt des Rollstuhls geschnitten.

- Das rechte Auge wurde anstelle des linken operiert

- Eine vollständige Traumaoperation wurde versucht, wenn eine Schadenskontrolle angezeigt war.

- Ein Patient mit Blinddarmentzündung wird 24 Stunden nach der Aufnahme operiert, da zuvor weder Material noch Personal vorhanden waren, um die Operation durchzuführen, obwohl - es wurde angezeigt, sie so bald wie möglich durchzuführen.

- Der Patient erhält Insulin anstelle von Heparin.

- Es kann vorkommen, dass zwei Kugelkonzentrate eintreffen: A für Patient 1 und B für Patient 2. Wenn sie jedoch platziert werden sollen, liegt ein Überprüfungsfehler vor, und jeder Patient erhält das Kugelkonzentrat, das dem anderen entspricht.

- Ein Patient, von dem bekannt ist, dass er gegen Penicillin allergisch ist, erhält eine Dosis dieses Antibiotikums.

Quasi-Misserfolg

Schließlich ist es wichtig, die Quasi-Fehler zu erwähnen. Dies sind nichts weiter als potenzielle Sentinel-Ereignisse, die vermieden wurden, weil die Überwachungs- und Kontrollprotokolle ordnungsgemäß funktionierten.

Nehmen wir als Beispiel zwei der häufigsten Sentinel-Ereignisse, die zuvor erwähnt wurden. Es kann sein, dass die Blutprodukte dem falschen Patienten verabreicht werden sollten; Da die Transfusionsnummer jedoch vom Arzt, der Krankenschwester und dem Bioanalytiker unterschrieben werden muss, hat einer der Verantwortlichen den Fehler bemerkt und korrigiert.

Das gleiche kann auf Operationen am falschen Auge angewendet werden. In diesem Fall wurde angenommen, dass das rechte Auge operiert werden würde, aber in der Checkliste der Peeling-Krankenschwester und des Anästhesisten wurde festgestellt, dass die geplante Operation für das linke Auge war, wodurch ein schwerwiegender Fehler vermieden wurde.

In beiden Fällen werden die Ereignisse als Quasi-Fehler eingestuft, da es sich aufgrund der korrekten Ausführung der Kontrollmaßnahmen um ein abgebrochenes Sentinel-Ereignis handelt.

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