BEINAHEUNFALL: MERKMALE UND BEISPIELE - MEDIZIN - 2025

Ein Beinaheunfallereignis , auch Beinaheunfall oder Beinaheunfall genannt, ist eine Aktion, die ein unerwünschtes Ereignis hätte auslösen können, die jedoch glücklicherweise oder aufgrund eines rechtzeitigen Eingriffs nicht stattgefunden hat. In einigen Literaturen wird auch als Quasi-Misserfolg der medizinische Fehler angenommen, der, obwohl er existierte, nicht identifiziert wurde, so dass es keine Aufzeichnungen darüber gibt.

Das Erkennen und Analysieren von Beinaheunfällen ermöglicht es, zu identifizieren, wo die möglichen Schwächen des Pflegesystems und seiner Stärken liegen, da es einem Element des Systems gelungen ist, das unerwünschte Ereignis zu bestimmen und zu stoppen.

Ein unerwünschtes Ereignis ist wiederum, dass der Patient während des medizinischen Versorgungsprozesses Schaden erleidet, was zu einer Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes und / oder einer Behinderung zum Zeitpunkt der Entlassung führt.

Die Begriffe unerwünschte Ereignisse und Beinahe-Ausfälle werden im Allgemeinen in Qualitätskontrollsystemen für das Gesundheitswesen verwendet, um Fragen der Patientensicherheit und des Risikomanagements in Krankenhäusern zu behandeln.

Haupteigenschaften

Im Gesundheitsbereich ist die Registrierung von Beinaheunfällen angesichts der Suche nach Versorgungsqualität und Patientensicherheit von großer Bedeutung. Die wichtigsten Merkmale des Beinaheunfallereignisses sind die folgenden:

- Das Beinaheunfallereignis kann den Patienten möglicherweise schädigen.

- Indem es erkannt wird, bevor ein unerwünschtes Ereignis eintritt, kann das Gesundheitssystem seine Stärke bestimmen.

- Einige Studien legen nahe, dass es zwei Arten von Beinaheunfällen geben kann: solche, die vor Erreichen des Patienten erkannt werden, und solche, die den Patienten erreichen, aber keine Schäden verursachen.

- Das Wiederauftreten des Ereignisses impliziert eine erhebliche Wahrscheinlichkeit schwerwiegender nachteiliger Folgen, was darauf hindeutet, dass bei der administrativen Gesundheitskontrolle Betriebsstörungen vorliegen.

- Diese Art von Ereignis ist statistisch gesehen häufiger als unerwünschte Ereignisse, obwohl sie meistens nicht als solche erfasst werden.

- Die Faktoren oder Elemente, die diese Art von Ereignis beeinflussen, sind: Möglichkeit menschlicher Fehler, Komplexität der Behandlung oder des Verfahrens und Mängel im Gesundheitssystem.

Menschlicher Fehler

In Bezug auf menschliches Versagen im Gesundheitsbereich wird dies als ein Aspekt von großem Interesse angesehen, da Angehörige der Gesundheitsberufe zwar zu den qualifiziertesten und engagiertesten gehören, jedoch in Systemen mit Unvollkommenheiten arbeiten.

Daraus folgt, dass die Kontrolle der Patientenrisiken und die Aufzeichnung von Fehlern im System von entscheidender Bedeutung sind.

Komplexität ist nicht gleichbedeutend mit Effektivität

Das System sollte so konzipiert sein, dass es einfach ist, das Richtige zu tun und Fehler zu machen. Dies bedeutet jedoch nicht, dass es notwendigerweise komplex sein muss, denn je komplexer ein System aus systemischer Sicht ist, desto anfälliger ist das Auftreten von Fehlern.

Ein Gesundheitssystem, in dem die Anzahl der auszuführenden Schritte verringert wird und das Variablen und klare Maßnahmen kontrolliert, vermeidet die darin möglicherweise vorhandenen Mängel.

Die Registrierung jedes Beinaheunfallereignisses in einem beliebigen System sollte obligatorisch sein, wird jedoch häufig übersehen. Diese Situation bedeutet, dass die Mängel des untersuchten Systems nicht erkannt werden können und diese Situation zum nächstmöglichen unerwünschten Ereignis wird.

Beispiele für Beinaheunfälle

Wie oben erläutert, klassifizieren einige Studien zu diesem Thema Beinaheunfälle in zwei Typen: solche, die vor Erreichen des Patienten erkannt wurden, und solche, die den Patienten erreichen, aber keinen Schaden verursachen.

Auf dieser Grundlage kann der vor Erreichen des Patienten erkannte Wert aufgrund der Stärken des Systems selbst und der von der Organisation geplanten Kontrollen oder aufgrund ungeplanter Eingriffe (Zufall) auftreten.

Fall 1

Ein Patient gilt als ins Krankenhaus eingeliefert und in ein Mehrbettzimmer eingeliefert.

Die diensthabende Krankenschwester macht sich daran, die vom behandelnden Arzt verschriebenen Medikamente zu verabreichen, gibt die Pillen jedoch versehentlich an den anderen Patienten im Zimmer weiter.

Der andere Patient erkennt an, dass dies nicht seine Medikamente sind, nimmt sie nicht ein und alarmiert die Krankenschwester, damit die Medikamente dem richtigen Patienten verabreicht werden können.

Diese Situation impliziert ein hohes Schadenspotential, da ein kognitiv beeinträchtigter oder weniger bewusster Patient möglicherweise die falschen Medikamente eingenommen hat.

Fall 2

Die für die Krankenhausapotheke verantwortliche Person stellt bei der Abgabe der Medikamente des Patienten im System fest, dass der Patient derzeit ein anderes Medikament einnimmt, bei dem eine Kontraindikation bekannt ist.

Sie beschließen, zum überwachenden Arzt zu gehen, ihn darüber zu informieren, dass einer der diensthabenden Ärzte kontraindizierte Medikamente verschrieben hat, und die Genehmigung zur Entfernung des Antrags zu beantragen.

Der Arzt stimmt den Kriterien zu und fährt mit der Aufhebung der ärztlichen Verschreibung fort, da aufgrund der Kontrolle, die mit den vorherigen Aufzeichnungen im Medikationssystem des Patienten durchgeführt wurde, kein unerwünschtes Ereignis auftritt.

Fall 3

Ein bewusstloser Patient kommt ohne Verwandte oder Begleiter in die Notaufnahme. Bei der Pflege wird beschlossen, ein Medikament anzuwenden, gegen das sie seltsamerweise allergisch ist.

Einer der niedergelassenen Ärzte bemerkt das allergiemildernde Medikament und wendet es sofort an. Dies ergibt, ohne dem Patienten Schaden zuzufügen oder seine nächste Genesung zu beeinträchtigen.

Viele dieser Ereignisse werden nicht aufgezeichnet und heruntergespielt. Durch die korrekte Meldung und Kontrolle von Fast-Failure-Ereignissen wird die Möglichkeit eines unerwünschten Ereignisses in der Patientenversorgung vermieden.

Themen von Interesse

Sentinel-Ereignis.

Verweise

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