EPIKRISIS: WOFÜR ES IST, WIE ES GEMACHT WIRD UND BEISPIEL - MEDIZIN - 2025

Die Epikrisis ist die klinische, vollständige und detaillierte Zusammenfassung, die am Ausgang einer zuvor im Krankenhaus befindlichen Person durchgeführt wird. Diese Zusammenfassung enthält Informationen über den Krankenhausaufenthalt vom Beginn der Krankheit bis zu ihrer Auflösung. Dies entspricht einem medizinischen Entlassungsbericht.

Es liegt in der Verantwortung des behandelnden Arztes, die Epikrisis zum Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus zu schreiben. Diese Verantwortung kann nur an die Fachkräfte delegiert werden, die mit dem Patienten in Beziehung standen.

Die Krankengeschichte eines Patienten enthält alle Informationen über den aktuellen und vergangenen Gesundheitszustand einer Person. Während eines Krankenhausaufenthaltes ist dieses Dokument nützlich, um sowohl den Grund für die Konsultation oder Aufnahme als auch die Entwicklung des Krankheitsbildes zu kennen. Epicrisis synthetisiert die klinische Anamnese anhand der dort enthaltenen relevantesten Daten.

Wie jede Krankenakte ist die Epikrisis wahrheitsgemäß, legal und vertraulich. Die darin enthaltenen Informationen müssen aufgrund ihrer Bedeutung für den Patienten klar, konsistent, zuverlässig und überprüfbar sein. Es ist ein Tool, das weitere medizinische Anleitungen auf der Grundlage aktueller und aktualisierter Daten ermöglicht.

Obwohl Epicrisis den Inhalt und die Reihenfolge der Daten berücksichtigt, gibt es Unterschiede in den Formaten und im Schreibstil.

Wofür ist das?

Es gibt viele Vorteile, die eine gut durchgeführte Epikrisis mit sich bringt. Die Nützlichkeit der Epikrisis hängt mit dem Recht jedes Einzelnen zusammen, seinen Gesundheitszustand und die Verfahren zu kennen, die durchgeführt werden, um ihre Verbesserung oder Heilung zu erreichen. Zum Zeitpunkt der Entlassung aus einem Krankenhaus hat der Patient das Recht, einen medizinischen Bericht zu erhalten.

- Versorgt den Patienten mit Daten über seine Krankheit und die Behandlungen, die angewendet werden, um ihre Heilung oder Verbesserung zu erreichen.

- Bezugsquelle, damit andere Ärzte die pathologische Vorgeschichte eines Individuums sowie frühere Behandlungen kennen.

- Es ist ein nützliches Instrument bei der Begründung von Ansprüchen oder Klagen wegen Fehlverhaltens (rechtlich).

- legt die Vorschläge und Empfehlungen für die ambulante Behandlung und die Erhaltung der Gesundheit offen.

Eigenschaften

- Es muss objektiv sein. Der Inhalt der Epikrisis basiert auf den medizinischen Aufzeichnungen der Krankengeschichte. Es darf keine falschen Informationen enthalten oder zusätzliche Inhalte zu den in anderen Dokumenten offengelegten hinzufügen.

- Klare Belichtung. Trotz der medizinischen Sprache sollte der Inhalt leicht zu interpretieren und zu verstehen sein.

- Kohärent. Die schriftliche Abfolge der Krankheitsereignisse muss in Bezug auf Evolution und Chronologie mit der Realität in Beziehung stehen.

- Wahr. Die von der Epikrisis bereitgestellten Daten müssen mit den Angaben des Patienten und den Aufzeichnungen übereinstimmen. Die Meinung der Ärzte und ihre schriftliche Bewertung müssen ebenfalls unverändert vorgelegt werden.

- Medizinisch-rechtliches Dokument. Sowohl die Anamnese als auch die Epikrisis bilden die Unterstützung der medizinischen Handlung, die an jedem Patienten durchgeführt wird. Bei rechtlichen Schritten - wie z. B. einer Klage - werden die in diesen Dokumenten enthaltenen Informationen berücksichtigt.

Wie wird es gemacht?

Die Epikrisis muss auf den in der Krankengeschichte enthaltenen Daten beruhen. Der Inhalt muss die vom Dokument bereitgestellten Daten genau widerspiegeln, daher seine Objektivität. Daher werden keine Änderungen oder Modifikationen zugelassen. Die Erstellung des Entlassungsberichts entspricht dem behandelnden Arzt.

Allgemeine Daten

Das Dokument muss in einem Format erstellt werden, in dem die Gesundheitseinrichtung angegeben ist. Die Struktur der Epikrisis muss die korrekte Identifizierung des Patienten enthalten, einschließlich des vollständigen Namens, des Geschlechts, des Alters, des Personalausweises und der Wohnadresse. Es ist wichtig, das Entlassungsdatum aufzuzeichnen.

Klinikgeschichte

- Grund für die Konsultation und Zusammenfassung der Krankheit.

- Vorläufige Diagnose, mit der er in das Gesundheitszentrum aufgenommen wurde.

- Krankenhausaufenthalt unter Angabe des genauen Datums der Aufnahme und Entlassung

Evolution

Dies erklärt auf synthetische Weise den Krankheitsverlauf während des Krankenhausaufenthaltes.

- Klinischer Status des Patienten während des Krankenhausaufenthaltes.

- Ergebnisse ergänzender medizinischer Untersuchungen wie Labor, Bilder und Spezialtests.

- Änderungen der Diagnosen aufgrund zusätzlicher Auswertungen oder Testergebnisse.

- Komplikationen während des Krankenhausaufenthaltes.

- Ergebnisse anderer Krankheiten oder klinischer Zustände, die sich von denen unterscheiden, die die Aufnahme motiviert haben

Behandlung

Es deckt die erhaltene Behandlung unter Berücksichtigung der medizinischen Versorgung und der verwendeten Medikamente ab. Diese Behandlung kann pharmakologisch und nicht pharmakologisch sein.

Andere Verfahren wie durchgeführte Heilungen und kleinere Operationen sind enthalten. Bei Operationen muss die Art der durchgeführten Intervention angegeben werden.

Schlussfolgerungen

Es beinhaltet medizinische Beurteilung oder Schlussfolgerungen nach dem Krankenhausaufenthalt. Dies legt das Endergebnis des Gesundheitszustands des Patienten fest:

- Totale Heilung.

- Teilheilung.

- Fortbestehen des Krankheitsbildes oder dessen Betrachtung als chronischer Prozess.

- Prognose, wenn keine Besserung vorliegt oder es sich um eine chronische Erkrankung handelt.

Empfehlungen

- Pharmakologisch, Exposition der zu erhaltenden temporären oder permanenten Medikamente.

- Nicht pharmakologisch. Diäten, Empfehlungen für körperliche Aktivität, Ruhepause.

- Nachfolgende ärztliche Konsultationen, die für den behandelnden Arzt oder die behandelnde Dienststelle zuständig sind. Dies wird durchgeführt, um den Gesundheitszustand nach der Entlassung zu überprüfen.

- Überweisung an Spezialisten, die bei Krankheiten auftritt, die während des Krankenhausaufenthaltes diagnostiziert wurden.

- Physiotherapie und Rehabilitation, falls erforderlich.

- Vorübergehende oder dauerhafte Behinderung. Die Schlussfolgerung entspricht den physischen oder psychischen Folgen der Krankheit.

Am Ende muss der Bericht die Identifizierung des behandelnden Arztes, seine Autogrammunterschrift sowie die einschlägigen Daten seiner beruflichen Qualifikation enthalten. Der Stempel und die Unterschrift des Managements des Instituts sind die Bestätigung des erstellten Berichts.

Beispiel

SCDJ Krankenhaus

Epikrisis

Patient: Juan Pérez

Alter: 40 Jahre

ID: 18181818

Datum: 16.06.2008

Adresse: Hauptstraße Nr. 12. Independencia Avenue. Die Herkunftsstadt.

Medizinische Zusammenfassung

Grund für die Konsultation: Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, thermischer Anstieg.

Aktuelle Krankheit: Ein 40-jähriger männlicher Patient, der sich wegen einer 3 Tage alten Krankheit beraten ließ, die durch starke Bauchschmerzen im Epigastrium gekennzeichnet war und innerhalb weniger Stunden in die rechte Fossa iliaca ausstrahlte, von Anfang an begleitet von Übelkeit, Erbrechen und Aufstehen thermisch nicht quantifiziert, also ging er in dieses Zentrum.

Vorläufige Zulassungsdiagnose

1- Akuter chirurgischer Bauch.

2- Akute Blinddarmentzündung.

Datum der Aufnahme: 14.06.2008

Entlassungsdatum: 16.06.2008

Krankenhausaufenthalte: 3

Evolution

Patient, der seit der Aufnahme anhaltende Symptome hatte. Absolute Ernährung, Flüssigkeitszufuhr, paraklinische Untersuchungen und chirurgische Untersuchungen sind angezeigt. Die Laboratorien schlossen die Leukozytose mit einer Anzahl von 18.000 x mm3 mit einer deutlichen Abweichung nach rechts ab.

Die chirurgische Bewertung bestätigt die Diagnose einer akuten Blinddarmentzündung, für die eine präoperative Notfallbewertung und eine Operation erforderlich sind.

Postoperativ ohne Komplikationen. Die kardiovaskuläre Untersuchung zeigt Bluthochdruckwerte, die bis gestern andauerten und Antihypertensiva verdienen.

Für heute ist eine Verbesserung des Krankheitsbildes, so dass seine Entlassung entschieden wird.

Behandlung

Chirurgisch: Appendektomie mit McBourney-Technik.

Pharmakologisch: Antibiotikatherapie, Bluthochdruck, Flüssigkeitszufuhr + Magenschutz.

Fazit

Patient mit klinischer Besserung nach dem Eingriff ohne Komplikationen in der unmittelbaren postoperativen Phase. Verträgt Lebensmittel. Sie sollten so schnell wie möglich zur Herzkontrolle gehen.

Entladungsdiagnose

1- Sofortige postoperative Appendektomie.

2- Arterielle Hypertonie.

Empfehlungen

- Behandlung mit Antibiotika für 7 Tage. Analgetika nur bei Schmerzen.

- Weiche Ernährung bis zur medizinischen Kontrolle. Tägliche Heilung der Operationswunde.

- Körperliche Ruhe für 1 Monat.

- Medizinische Kontrolle in 10 Tagen.

- Gehen Sie zur internen Medizin oder Kardiologie, um den Blutdruck zu kontrollieren.

Behandelnder Arzt

Zeitplan 20202020

Karte Nr. 131313

Gesundheitsregistrierung 2323

Verweise

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